ความท้าทายในการวิจัย HBOT

มาตรฐานทองคำในทางการแพทย์คือการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมด้วยยาหลอกแบบปกปิดสองชั้น (RCT) ซึ่งหมายความว่านักวิจัยไม่ทราบว่ากลุ่มใดได้รับการรักษา ผู้ป่วยเองไม่ทราบว่าตนได้รับการรักษาหรือไม่ (กลุ่มยาหลอก) และกลุ่มผู้ป่วยจะถูกสุ่มให้เท่าเทียมกันมากที่สุดโดยไม่มีปัจจัยรบกวนที่อาจเกิดขึ้น (อายุ สถานะทางเศรษฐกิจและสังคม เพศ เชื้อชาติ ฯลฯ)

ปัจจัยรบกวนบางประการอาจรวมถึงผู้ป่วยมากเกินไปในกลุ่มหนึ่ง ผู้สูงอายุมากเกินไปในกลุ่มหนึ่ง ผู้ป่วยโรคเดียวกันมากเกินไปในกลุ่มหนึ่ง และอื่นๆ อีกมากมาย

อย่างไรก็ตาม RCT มีปัญหา

คุณแทบจะไม่พบการศึกษาวิจัย (เว้นแต่การแทรกแซงเฉพาะที่เป็นปัญหา) ที่ควบคุมอาหารและวิถีชีวิตระหว่างกลุ่ม และยิ่งไปกว่านั้นยังมีน้อยกว่าที่ควบคุมปริมาณจุลินทรีย์ระหว่างกลุ่มอีกด้วย แล้วการได้รับแสงแดดของพวกเขาล่ะ พวกเขานอนหลับนานเท่าไร ระดับฮอร์โมนของพวกเขาล่ะ?

หากการศึกษาไม่ได้มองหาข้อมูลนี้โดยเฉพาะ ก็จะไม่สามารถควบคุมปัจจัยเหล่านี้ได้ (+ อีก 100 ปัจจัย) เพื่อควบคุมปัจจัยรบกวนทั้งหมดที่ไม่สามารถควบคุมได้อย่างง่ายดาย (หรือไม่สามารถวัดได้อยู่แล้ว) นักวิจัยยังตั้งเป้าที่จะมีกลุ่มขนาดใหญ่เพื่อเปรียบเทียบ โดยในอุดมคติคือผู้ป่วยหลายพันคนในกลุ่มการรักษาและกลุ่มเปรียบเทียบ

ด้วยวิธีนี้ ปัจจัยรบกวน "อื่นๆ" เหล่านี้ทั้งหมดจะสมดุลกันเองอย่างน่าอัศจรรย์ แต่พวกมันทำจริงหรือ คำตอบคือบางทีอาจเป็นอย่างนั้น แต่แน่นอนว่าไม่ใช่ทุกครั้ง

ตอนนี้เรามาดูการทดลองทางคลินิกของ HBOT กัน
การทำ RCT ในเวชศาสตร์ออกซิเจนบริสุทธิ์เป็นเรื่องยากมากเนื่องจากผู้ป่วยต้องอยู่ในห้องบำบัดแรงดันสูง หากผู้ป่วยคนหนึ่งเข้าไปในห้องบำบัดแรงดันสูงและอีกคนไม่เข้า ก็จะเกิดประสบการณ์ที่แตกต่างกันระหว่างทั้งสองกลุ่มและจะไม่ตรงตามเกณฑ์ของ RCT

หากกลุ่ม HBOT ดีขึ้นและกลุ่มที่ไม่ได้เข้าไปในห้องบำบัดแรงดันสูงไม่ดีขึ้น การรักษาเองช่วยได้หรือไม่ หรือการอยู่ในห้องบำบัดแรงดันสูงช่วยบำบัดทางจิตวิทยาได้อย่างไร

ผลที่ตามมาของการทดลอง HBOT ส่วนใหญ่ก็คือ การนำกลุ่มการรักษาและกลุ่มยาหลอกทั้งหมดมาใส่ในห้องทดลอง แต่ทำเฉพาะการรักษา "เชิงรุก" (หรือการรักษาที่กำลังศึกษาอยู่) ในกลุ่มการรักษาของการศึกษาเท่านั้น

ยาหลอกและยาหลอก
เพื่อให้เข้าใจง่าย แทนที่จะใช้ยาหลอก เราใช้คำว่า "หลอก" เพื่ออธิบายการรักษาด้วยยาหลอกเมื่อมีการทำหัตถการ ซึ่งใช้ได้กับกลุ่ม "หลอก" ในการทดลอง HBOT เช่นเดียวกับที่ใช้กับผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดเข่าหลอก

ในตัวอย่างหลังนี้ ผู้ป่วยทั้งสองรายถูกนำตัวไปที่ห้องผ่าตัด กลุ่มการรักษาจะได้รับการผ่าตัด กลุ่มที่ใช้ยาหลอกจะได้รับการผ่าตัดที่ผิวหนังแต่ไม่ต้องผ่าตัด จากนั้นทั้งสองรายจะได้รับการเย็บแผลให้ดูเหมือนได้รับการผ่าตัด จากนั้นจึงเปรียบเทียบทั้งสองกลุ่ม (ผลลัพธ์ ฯลฯ)

ตามทฤษฎีแล้ว การทดลอง HBOT เหล่านี้กำลังดำเนินการอยู่ นั่นคือ "การรักษา" ผู้เข้าร่วมกลุ่มหนึ่งและเพียงแค่นำกลุ่มอื่นมาใส่ในห้องทดลองและแกล้งทำเป็นรักษาพวกเขา แต่มันไม่ง่ายอย่างนั้นเลย!
เมื่อคุณอยู่ในสภาพแวดล้อม HBOT ประสบการณ์ดังกล่าวคือการจำลองความดันที่คุณรู้สึกภายใต้ปริมาณน้ำทะเล และเมื่อคุณจำลองความดันนี้ คุณจะรู้สึกถึงความดันนั้นในหูของคุณ

ดังนั้น เพื่อให้เป็นการรักษาแบบ “หลอก” อย่างแท้จริง กลุ่ม “หลอก” จะต้อง “รู้สึกถึงการเปลี่ยนแปลงความดัน” เช่นกัน เพื่อให้พวกเขามีประสบการณ์เดียวกันในห้องทดลอง

มิฉะนั้น ผู้เข้าร่วมการทดลองแบบหลอกจะออกจากห้องทดลอง และเช่นเดียวกับผู้คน พวกเขาจะต้องพูดคุยกับผู้คนในกลุ่มการรักษาที่ได้รับการเปลี่ยนแปลงความดันเพื่อการตรวจสอบการรักษาอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ เมื่อพวกเขาพบว่าหูของพวกเขาไม่ได้สร้างความดัน พวกเขาจะรู้ทันทีว่าพวกเขาอยู่ในกลุ่มยาหลอก ซึ่งจะทำให้การศึกษาทั้งหมดล้มเหลว
เพื่อป้องกันไม่ให้สิ่งนี้เกิดขึ้น การศึกษาวิจัย HBOT จำนวนมากจะเปรียบเทียบผู้ป่วยที่ได้รับออกซิเจน 100% กับระดับการรักษาที่ 1.5 ATA ถึง 3.0 ATA (หรือมากกว่านั้น) ขึ้นอยู่กับข้อบ่งชี้กับ "การรักษาหลอก" ที่ 1.3 ATA โดยใช้ออกซิเจน 21% (ระดับน้ำทะเล) ที่มีความดัน

บางครั้งพวกเขาจะใช้ 1.1 ATA, 1.2 ATA หรือล่าสุด ปัจจุบัน การศึกษาวิจัยบางกรณีกำลังลดระดับผู้ป่วยให้กลับมาใช้ 1.1 ATA อีกครั้งหลังจากใช้ 1.3 ATA อย่างรวดเร็ว เพื่อพยายามให้ได้ผลดีที่สุด

ในการศึกษาวิจัยอื่นๆ พวกเขาจะใช้ความดันเดียวกันกับกลุ่มการรักษาจริง แต่เพียงแค่เปลี่ยนส่วนผสมของไนโตรเจนและออกซิเจน ดังนั้นปริมาณออกซิเจนที่เติมในความดันเดียวกันสำหรับกลุ่มการรักษาหลอกจะเท่ากับความดันที่เบากว่า ซึ่งโดยปกติจะอยู่ที่ประมาณ 1.3 ATA

ความดันและสรีรวิทยา
แล้วผลโดยตรงของความดันต่อสรีรวิทยาล่ะ การเปลี่ยนแปลงความดันเพียงเล็กน้อยก็มีผลโดยตรงต่อหลอดเลือดและผนังเซลล์ ทำให้เกิดแรงเฉือนและส่งผลโดยตรงต่อการผลิตพลังงานในระดับเซลล์ ความดันยังมีแนวโน้มที่จะสร้างการไหลเวียนของเลือดและน้ำเหลืองมากขึ้น และช่วยในการขับสารพิษด้วย

ดังนั้น การเปรียบเทียบ 1.3 ATA ที่มีออกซิเจน 21% กับ 2.0 ATA ที่มีออกซิเจน 100% จึงไม่ใช่การทดลองหลอกกับการรักษา แต่ควรอธิบายเป็นการเปรียบเทียบการบำบัดด้วยออกซิเจนแรงดันสูงสองโดสจะดีกว่า เพราะทั้งสองอย่างจะเปลี่ยนสรีรวิทยา

สำหรับการศึกษาที่ใช้ความดันเท่ากัน (เช่น 2.0 ATA) แต่เปลี่ยนส่วนผสมของไนโตรเจน/ออกซิเจนเพื่อให้เป็นการรักษา/หลอก ก็เป็นจริงเช่นเดียวกัน พวกเขาลืมผลกระทบมหาศาลของความดันต่อการไหลเวียนโลหิตไป! นอกจากนี้ ยังมีไนโตรเจนที่เพิ่มขึ้นในส่วนผสมเหล่านี้ ซึ่งอาจทำให้สถานะทางจิตใจเปลี่ยนแปลงมากขึ้น (ภาวะมึนงงจากไนโตรเจน) และอาจนำไปสู่การเพิ่มขึ้นของไนโตรเจนที่ตอบสนองต่อการรักษาซึ่งอาจมีส่วนช่วยในการรักษาได้เช่นกัน
สองวิธีในการเอาชนะปัญหา RCT ในการทดลอง HBOT
ปัญหาของ RCT ในการทดลอง HBOT นี้ได้รับการอธิบายโดยเพื่อนร่วมงานของฉันหลายคนในสาขานี้มานานแล้ว มีเพียงสองวิธีเท่านั้นในการทำ RCT จริงๆ ในการทดลอง HBOT วิธีแรกคือให้ผู้ป่วยได้รับยาสลบและใช้เครื่องช่วยหายใจเพื่อให้พวกเขาไม่ทราบว่าพวกเขาได้รับการรักษาหรือไม่ ผู้ป่วยเหล่านี้จะต้องใส่ท่อในหูเพื่อปรับความดันให้เท่ากันเนื่องจากพวกเขาไม่สามารถทำเองได้

การออกแบบการทดลองนี้ถูกนำมาใช้ในการศึกษาผู้ป่วยที่มี TBI รุนแรงที่เข้ารับการรักษาใน ICU ระบบประสาทหลังจากได้รับบาดเจ็บ ผู้ป่วยทั้งหมดได้รับการรักษาตามมาตรฐานการดูแลรวมทั้งมีรูพรุนในสมองเพื่อบรรเทาความดัน ผู้ป่วยที่ได้รับ HBOT จะได้รับยาสลบ ใช้เครื่องช่วยหายใจ และใส่ท่อในหู แต่แน่นอนว่าพวกเขาไม่รู้เรื่องนี้ในขณะที่การทดลองยังดำเนินอยู่

ฉันขอเถียงว่าน่าจะมีวิธีอื่นอีกวิธีหนึ่งในการทำ RCT ที่ไม่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจและยาสลบ แต่จะต้องใส่ท่อในหูอย่างแน่นอน ทั้งกลุ่มที่ได้รับการรักษาและกลุ่มที่แกล้งทำจะได้รับท่อ และแต่ละกลุ่มจะไม่รู้สึกถึงแรงดันในการรักษาอีกต่อไป ทำให้เท่ากัน ตราบใดที่กลุ่มที่แกล้งทำยังมี "เสียง" ในห้องที่แสดงถึงการเปลี่ยนแปลงแรงดันที่เกิดขึ้น

แต่การออกแบบการศึกษานี้ไม่เคยถูกนำมาใช้ และเหตุผลก็คือ การศึกษาที่ได้รับการอนุมัติทุกกรณีจะต้องได้รับการอนุมัติจากสิ่งที่เรียกว่าคณะกรรมการตรวจสอบสถาบัน (IRB) ซึ่งถือเป็นเรื่องดี เพราะช่วยป้องกันไม่ให้ผู้คนทำสิ่งที่บ้าระห่ำ เช่น อดอาหารเป็นเวลาหลายสัปดาห์ หรือป้องกันไม่ให้ผู้คนนอนหลับจนกว่าจะกลายเป็นโรคจิต (ใช่ การศึกษาทั้งสองกรณีนี้ทำขึ้นในช่วงกลางศตวรรษที่ 20!)

ปัญหาของท่อในหูก็คือ มีโอกาสเล็กน้อยที่ผู้ใส่ท่อจะสูญเสียการได้ยินหลังจากใส่ท่อเข้าไป ขั้นตอนดังกล่าวเมื่อทำกับผู้ใหญ่สามารถทำได้โดยไม่ต้องใช้ยาสลบในสำนักงาน แต่การสูญเสียการได้ยินเล็กน้อยที่อาจเกิดขึ้นได้นั้นทำให้ไม่สามารถใช้เป็นกลยุทธ์การออกแบบการศึกษาได้ ยกเว้นในสถานการณ์บรรเทาเบาบาง เช่น การบาดเจ็บที่สมองอย่างรุนแรง

น่าเสียดายที่การศึกษาจำนวนมากที่จัดทำขึ้นเป็น RCT โดยเฉพาะอย่างยิ่งการศึกษาที่สนใจว่า HBOT ที่มีแรงกดเล็กน้อยหรือแรงกดต่ำสามารถช่วยในการบาดเจ็บทางระบบประสาทได้หรือไม่ ได้ใช้กรอบการทำงานหลอกข้างต้นและออกมาเป็นลบ...กล่าวคือ "ทุกคนดีขึ้น" และด้วยเหตุนี้ จึงตีความว่าเป็นการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่า HBOT ไม่ได้ผล แทนที่จะมองในสิ่งที่เป็นจริง: การทดลองการให้ยา HBOT!

สิ่งนี้เป็นจริงสำหรับการศึกษาหลายชิ้นเกี่ยวกับการบาดเจ็บที่สมองที่กองทัพใช้เงินไปหลายล้านดอลลาร์ในการดำเนินการ ในการทดลองทั้งหมด กลุ่มทั้งหมดในการศึกษามีประสิทธิผลดีขึ้น กลุ่มหลอกมีประสิทธิผลดีขึ้น (ทั้งหมดได้รับแรงกดและ/หรือได้รับออกซิเจนเข้าสู่ระบบไหลเวียนมากขึ้น) กลุ่มการรักษาก็ดีขึ้นเช่นกัน อย่างไรก็ตาม ความแตกต่างในการปรับปรุงไม่เพียงพอที่จะ "มีความสำคัญทางสถิติ" ซึ่งทำให้กองทัพละเลยการใช้ HBOT สำหรับ TBI อย่างสิ้นเชิง ยังคงมีความพยายามสำคัญบางอย่างเพื่อให้ทหารผ่านศึกใช้ HBOT แต่ความพยายามเหล่านี้ถูกขัดขวางด้วยผลลัพธ์ที่เข้าใจผิดในการศึกษาครั้งนี้

งาน RCT บางส่วนของ HBOT
RCT ยังไม่ตายเมื่อพูดถึงข้อบ่งชี้ HBOT ที่ไม่เกี่ยวกับระบบประสาท มี RCT จำนวนมาก เช่น การบาดเจ็บจากการฉายรังสีหรือแผลที่เท้าของผู้ป่วยเบาหวาน ที่เปรียบเทียบความลึกของการรักษาหลอกและออกซิเจน 21% กับ HBOT ความดันลึกที่ 2.0 หรือ 2.4 ATA ด้วยออกซิเจน 100% และมีประโยชน์มหาศาลเมื่อเทียบกับแบบแรก

แนวทางแก้ไข
เนื่องจากปัญหาของ RCT นักวิจัยจำนวนมาก โดยนำแนวคิดของ RCT ที่ออกแบบไขว้มาใช้ในการทดลอง HBOT เป็นอันดับแรก ในการศึกษาประเภทนี้ ทุกคนจะได้รับการรักษาด้วยการแทรกแซงที่เป็นปัญหา แต่เพียงในช่วงเวลาที่แตกต่างกัน กลุ่มต่างๆ จะถูกสุ่มและจับคู่ตามข้อมูลประชากรและการรักษาที่เป็นปัญหา ตัวอย่างเช่น ผู้เข้าร่วมการวิจัยทั้งหมดมีอาการหลอดเลือดสมองตั้งแต่ 6 เดือนถึง 3 ปี ก่อนที่จะเข้าร่วมการศึกษา จากนั้นผู้ป่วยจะถูกจับคู่ตามที่ระบุไว้ข้างต้น

เมื่อจับคู่กันแล้ว พวกเขาจะได้รับการแทรกแซงแบบเดียวกัน แต่ในช่วงเวลาที่แตกต่างกันในขณะที่พวกเขาต้องผ่านการทดสอบเดียวกันในเวลาเดียวกัน ตัวอย่างที่ดีคือการศึกษาวิจัยโรคหลอดเลือดสมองในอิสราเอล

ในเวลา 0 ทุกคนจะได้รับการสแกน SPECT ของสมอง (ดูบทที่ blah เกี่ยวกับการติดตามผลการรักษา) จากนั้น กลุ่มการรักษากลุ่มแรก (เรียกว่า A) จะได้รับเซสชัน HBOT 40 ครั้งในช่วง 2 เดือน กลุ่มการรักษากลุ่ม A (ซึ่งมี SPECT เช่นกัน) ไม่ได้รับ HBOT

หลังจากผ่านไป 2 เดือน ทั้งกลุ่ม A และกลุ่ม B จะได้รับการสแกน SPECT อีกครั้ง จากนั้นกลุ่มทั้งสองจะสลับกัน กลุ่ม B จะได้รับการรักษาด้วย HBOT 40 ครั้ง

หลังจากที่กลุ่ม B ได้รับการรักษา 40 ครั้ง ทั้งกลุ่ม A และกลุ่ม B จะได้รับการสแกน SPECT อีกครั้งเพื่อประเมินความคืบหน้า โดยพื้นฐานแล้ว กลุ่ม B จะสลับจากกลุ่มที่ได้รับยาหลอกไปเป็นกลุ่มที่ได้รับการรักษา
ในการทดลองแบบไขว้เหล่านี้ ชาวอิสราเอลประสบความสำเร็จอย่างมากในการแสดงประสิทธิภาพของ HBOT ใน TBI โรคหลอดเลือดสมอง โรคไฟโบรมัยอัลเจีย อัลไซเมอร์ และสำหรับอาการอื่นๆ อีกจำนวนหนึ่ง

เมื่อไม่นานมานี้ มีการศึกษาวิจัยบางกรณีที่กำลังลดระดับ ATA ของผู้ป่วยลงเหลือ 1.1 อย่างรวดเร็วหลังจากที่ลดเหลือ 1.3 ATA เพื่อพยายามให้ได้ผลดีที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้... กล่าวคือ เฉื่อยที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ และแสดงให้เห็นถึงอนาคตที่ดี แม้จะมีข้อบ่งชี้บางอย่างที่รวมถึงระบบประสาทส่วนกลาง

ข้อสรุป
นี่คือสิ่งที่คุณจะได้รู้ การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมด้วยยาหลอกโดยใช้ HBOT นั้นค่อนข้างยาก และ "การรักษาหลอก" ที่ใช้ในการศึกษาวิจัยส่วนใหญ่เป็นเพียง HBOT ในปริมาณที่น้อยกว่าเท่านั้น และไม่ใช่การรักษาแบบเฉื่อยอย่างที่ควรจะเป็นในการทดลองทางคลินิก

การออกแบบการศึกษาวิจัยนี้ทำให้เกิดความท้าทายที่สำคัญในข้อบ่งชี้ที่เกี่ยวข้องกับระบบประสาท โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื่องจากสมองและระบบประสาทส่วนกลางมีความไวต่อออกซิเจนและความดันมากกว่า ดังนั้น การเห็นความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่ได้รับ ATA 1.5 พร้อมออกซิเจน 100% กับกลุ่ม "หลอก" ที่ได้รับ ATA 1.3 พร้อมออกซิเจน 21% จึงเป็นเรื่องยากมาก โดยเฉพาะในการศึกษาวิจัยขนาดเล็กมาก

และนั่นคือข้อจำกัดสุดท้ายของการศึกษาวิจัย HBOT: เงิน การดำเนินการทดลอง HBOT นั้นมีค่าใช้จ่ายสูง และไม่มีแรงจูงใจมากมายที่จะทำ เหตุผลนั้นง่ายมาก นั่นคือ คุณไม่สามารถจดสิทธิบัตรออกซิเจนหรือการรักษาด้วย HBOT ได้ ดังนั้นจึงไม่มียาหรือการแทรกแซงใดๆ ในตอนท้ายของการทดลองทางคลินิกที่สามารถนำไปทำตลาดและทำเงินได้เป็นพันล้าน แรงจูงใจที่ผิดเพี้ยนของระบบการแพทย์ของเราในการดำเนินการ สุภาพบุรุษและสุภาพสตรีทั้งหลาย!